Prefazione al N° 18

Il legame tra depressione e schizofrenia costituisce un nodo psicopatologico altamente problematico, rappresentato sia dalla questione non risolta dei disturbi schizoaffettivi, che da una serie di accadimenti depressivi nel corso della schizofrenia. Gli studi statistici stimano che gli episodi depressivi, nel corso della schizofrenia, si presentano con una variabilità che va dal 20 all'80%, per collocarsi, con maggiore frequenza, su una percentuale del 25%. Una misurazione così ampia del range dipende dai metodi di valutazione impiegati - va ricordato che i sistemi valutativi sono tarati per diagnosticare la depressione in soggetti non schizofrenici -, dalle caratteristiche del campione e dal diverso grado di cronicità. Ulteriore difficoltà è che i sintomi depressivi tendono a sovrapporsi alla sintomatologia negativa e che la presenza dei sintomi positivi nasconde quelli depressivi. Sotto la dizione depressione in schizofrenia vengono raccolte quelle manifestazioni depressive che possono insorgere prima (prodromi) dell'episodio psicotico o essere successive ad esso (depressione post-psicotica) o come effetto collaterale del trattamento farmacologico con antipsicotici. La sintomatologia depressiva durante la fase acuta psicotica è considerata, in genere, meno importante e il suo eventuale trattamento rimandato dopo la risoluzione dei sintomi psicotici. Ad ampliare questa zona di intrecci psicopatologici alcuni autori segnalano l'esistenza di una forma depressiva reattiva e la diatesi per la depressione e la schizofrenia. In linea generale il manifestarsi della depressione nel corso della schizofrenia è stato considerato quasi un passaggio obbligato nel decorso di una patologia in cui ha prevalso la concettualizzazione di un globale impoverimento affettivo-comportamentale-intellettivo della persona. Attualmente il manifestarsi della depressione viene fatto risalire a cause etiopatogenetiche diverse e i sintomi depressivi descrivono condizioni psicopatologiche eterogenee. Viene riconosciuta una etiologia psicogena alle forme depressive provocate da una reazione del paziente di fronte alla scomparsa della sintomatologia delirante della fase acuta ed al recupero, almeno parziale, dell'insight - questa forma ricorda la cosiddetta depressione narcisistica - ed a quelle che si verificano nel momento in cui percepisce la delusione derivante dalla frustrazione delle aspettative, disappointment reaction e sindrome da demoralizzazione. Una base biologica è invece descritta per le forme farmacogenetiche o provocate da abuso di sostanze e per quelle legate a disturbi medici concomitanti. Di non chiara interpretazione sono le forme depressive che precedono lo scompenso psicotico e quelle legate alle recidive. L'insieme di questi dati solleva una serie di riflessioni ed interrogativi che si possono rintracciare nella lettura dei contributi pubblicati in questo numero e che comunque ruotano attorno al quesito psicopatologico centrale del possibile ruolo della depressione come parte integrante della schizofrenia. Ciò che a noi preme sottolineare, inoltre, è 1) come il rapporto tra schizofrenia e depressione evidenzi che meccanismi etiopatogenetici diversi, vuoi di ordine biologico che psicologico, conducano a medesime o a simili manifestazioni psicopatologiche, fatto che deve far riflettere 2) sulla rigida contrapposizione tra approccio biologico e psicologico e, conseguentemente, 3) sulla scelta degli interventi terapeutici e sulle modalità della loro integrazione; 4) sulla necessità per la psichiatria clinica di sviluppare una analisi semeiotica sempre più precisa e attenta nel riconoscere e differenziare le diverse componenti sintomatologiche. A questo proposito, una esemplificazione critica riguarda la definizione ed il significato del sintomo dell'appiattimento affettivo, affective flattening, da molti Autori ritenuto costituire un core negative symptom e definito nel DSM-IV come "restrizione del range e della intensità dell'espressione emozionale ... caratterizzato da un'espressione del viso immobile e non responsiva, scarso contatto visivo e ridotto body language". Costrutto che sembra risentire eccessivamente di una visione della schizofrenia in senso deficitario e descrivere in maniera troppo riduttiva la complessità affettiva ed emozionale del mondo schizofrenico; 5) sulla necessità per la psichiatria clinica di sviluppare metodologie di ricerca sempre più capaci di individuare e correlare le diverse componenti sintomatologiche ai sottostanti processi etiopatogenetici: biochimici, psicofisiologici, psicologici, relazionali, ambientali e sociali.