Prefazione
CINZIA NIOLU, ALBERTO SIRACUSANO
1. Dipartimento di Medicina dei Sistemi, UOC di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Università degli Studi di Roma Tor Vergata



L’idea di dedicare un numero di Nooς alla cartella clinica in psichiatria nasce dal lavoro quotidiano con i giovani psichiatri e specializzandi, in contesti clinici diversi: reparto, day hospital, ambulatori.
In quest’ambito emerge, in maniera inequivocabile, come il problema della responsabilità professionale del giovane psichiatra sia oggi di grande attualità e molto sentito dai colleghi. I rischi della professione, per essere affrontati adeguatamente, richiedono la conoscenza delle diverse regole mediche, giuridiche, amministrative. In particolare, l’impostazione di una documentazione clinica che deve ottemperare ad esigenze di chiarezza, attendibilità, precisione anamnestica/clinica, trasmissibilità dei dati, tutela della privacy. La conoscenza di quelli che sono gli aspetti giuridici e normativi in tema di compilazione della cartella, privacy, segreto professionale, responsabilità, differenti ruoli “giuridici” del medico e implicazioni medico-legali di una scorretta compilazione è fondamentale per il medico in formazione specialistica, per il giovane psichiatra e anche per lo psichiatra “esperto”.
La cartella clinica è un documento di “alta sensibilità”. Le regole per una corretta compilazione, pur rimanendo di base fisse, cambiano nei diversi contesti clinici. Il reparto universitario, i servizi territoriali (dipartimenti di salute mentale e servizi psichiatrici di diagnosi e cura), le strutture private, quelle dedicate alla riabilitazione, rappresentano singole realtà cliniche che si confrontano non solo con psicopatologie diverse e in vari livelli di decorso di malattia, ma anche con normative giuridiche spesso molto differenti le une dalle altre.
Un’altra categoria a sé è rappresentata dalla cartella clinica che viene compilata nei disturbi della donna in gravidanza e puerperio. In primo luogo dovrebbe essere “multidisciplinare”, compilata cioè congiuntamente da psichiatra, psicologo, ginecologo e, laddove la patologia materna appaia, o si prolunghi nei primi anni di vita del bambino, pediatra e neuropsichiatra infantile. Deve prevedere un consenso informato che tenga conto e spieghi nel dettaglio alla donna, al partner e ad eventuali familiari, nel caso sia necessaria la somministrazione di farmaci, rischi e benefici del trattamento e del “non trattamento”(possibilmente allegando una lista di farmaci con rischi relativi), in modo che il consenso sia realmente consapevole da parte di tutti.
I medici in formazione specialistica, nel loro percorso formativo, traggono dall’insegnamento ad una corretta compilazione della cartella una serie di informazioni fondamentali per l’approccio, la presa in carico e la cura del paziente. L’importanza di insegnare loro una valida tecnica di compilazione e l’attenzione alle singole parti è cruciale, non solo per quanto riguarda propriamente la cartella, ma soprattutto per la formazione alla valutazione globale del paziente.
Infine, un cenno particolare a ciò da cui tutto questo ha preso le mosse: la responsabilità professionale.
La cartella clinica è un documento con valore medico-legale, per cui la sua corretta compilazione deve tenere conto anche di questo aspetto.
La tutela della privacy, il segreto professionale, il consenso informato, i rapporti del medico con le autorità giudiziarie relativamente alla trasmissibilità dei dati sensibili contenuti nella cartella, rappresentano tutti temi di grande interesse e “delicatezza”, in particolare in psichiatria dove la maggior parte delle notizie raccolte nella cartella riguarda la storia intima della vita del paziente, spesso anche molto drammatica.

Per raccogliere tutte queste istanze e cercare di fare una panoramica il più possibile ampia ed esaustiva abbiamo cercato la collaborazione di colleghi che lavorano quotidianamente nei diversi campi della psichiatria, e a loro abbiamo chiesto lo sforzo di raccontare le esigenze, le difficoltà e gli “unmet needs” della cartella clinica così come è attualmente prevista nei rispettivi servizi, e una ipotesi di modello ideale, in cui questi “unmet needs” vengano finalmente raggiunti e soddisfatti.
Il risultato è stato superiore alle aspettative, a cominciare dall’entusiasmo e dal vivo interesse con cui la nostra proposta è stata accolta dai diversi autori, a conferma di quanto sia sentita, da parte di tutti, la necessità di fare il punto su questa questione molto spinosa e oggettivamente poco affrontata in letteratura, anche perché di difficile approccio. L’indice presenta le principali realtà cliniche psichiatriche attuali, e i singoli contributi analizzano nel dettaglio le complessità e le problematicità relative alla raccolta e alla sistematizzazione dei dati in ciascun contesto.
Ci auguriamo che lo sforzo compiuto sia accolto con altrettanto entusiasmo dai colleghi psichiatri, giovani e non, e che possa rappresentare un utile strumento di riferimento nella pratica clinica quotidiana, oltre che, naturalmente, uno spunto di riflessione e un punto di partenza per ulteriori contributi futuri.